高額な医療費を抑えてくれる「高額療養費制度」とは?

日本の健康保険では、窓口の自己負担が3割で済むようになっています。

それでも100万円の医療費がかかってしまえば30万円…とても高額です。

しかし、そんなときに役に立つのが高額療養費制度

このおかげで、僕たちが負担する医療費はそこまで大きくならないようになっています。

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高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、

医療機関や薬局の窓口で支払うひと月の医療費が限度額を超えた場合、その超えた額が支給される

制度です。

つまり、窓口負担が30万円であっても、限度額を超えている部分は還付されるのです。

医療費の限度額

肝心の医療費の限度額は、その人の年齢と収入によって変わります。

収入に関しては複数の区切りがありますが、年齢は70歳未満70歳以上で分けられます。

70歳未満の限度額

70歳未満の限度額は、収入によって以下のように決められています。

会社員なら健康保険、自営業者なら国民健康保険の所得に当て嵌まる限度額を見てください。

例えば、年収が370万円以下の人なら限度額は57,600円となっています。

この人が入院によって50万円の医療費が発生したとき、3割負担なら15万円が必要になります。収入から考えるとかなり大きな金額ですね。

しかし、高額療養費制度のおかげで上限が57,600円となり、差額の92,400円は申請をすることで戻ってくるのです。

後ほど解説しますが、あらかじめ手続きをしておくと窓口の支払いがこの限度額で済みます。

年収370万円以上に該当する人は少し計算が必要になります。

例えば年収370~770万円の人で50万円の医療費が発生した場合の計算です。

(1)総医療費(50万円)-267,000円=233,000円

(2)233,000円×1%=2,330円

(3)80,100円+2,330円=82,430円

計算の結果、限度額は82,430円となります。

70歳~75歳の限度額

平成29年8月から限度額が変更され、以下のようになりました。

現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上で窓口負担が3割の人です。

低所得者の①は被保険者が市町村民税非課税者②は被保険者とその扶養家族全員が市町村民税非課税者で、所得が一定基準を満たす者となっています。

ややこしいですね。僕の頭では良く理解できません…

しかしご安心を。

70歳以上であれば、高額療養費制度が適用された金額しか請求されないそうです。

そのため、自分がどの所得区分に当て嵌まるのかを考える必要はありません。

75歳以上の限度額

75歳以上になると健康保険ではなく、後期高齢者医療制度に加入することになります。

後期高齢者医療制度での限度額も、70~74歳までと同じです。

病気やケガをしやすくなる年齢ですが、後期高齢者医療制度になると窓口負担は1割で済みますし、やはり思ったほど医療費は発生しないのではないでしょうか。

多数回該当の制度

高額療養費制度には、多数回該当という制度があります。

これは、直近12か月間で4回目以降の負担はさらに少なくしてくれるものです。

高額療養費制度を適用しても、それが何か月も続けば結構な負担になります。

多数回該当は、そんなときのためにさらに負担を軽減してくれる制度です。

多数回該当で負担するのは、以下の金額になります。

70歳未満

70歳以上

限度額が月80,100円(+@)の収入層であれば、4回目以降は上限が44,400円となります。

負担額を見ると、この制度はどちらかと言えば低所得者よりも高所得者にとってメリットが大きくなる制度と言えるかも知れません。

それでも負担が少しでも減るのであれば、ありがたいことに変わりはありませんね。

世帯合算の制度

世帯合算の制度とは、家族の医療費を合算して高額療養費制度が適用できるものです。

一応の定義は以下のようになっています。

一人の医療費では上限額に届かなかった場合でも、同じ月に家族が支払った医療費も合算することで、高額療養費制度の上限額を超えていれば差額分が払い出される制度です

ただし、世帯合算は同じ健康保険に加入している家族が条件となります。

夫婦共働きでそれぞれ違う健康保険に加入している場合や、同居の親が後期高齢者医療制度に加入している場合は適用されません。

一人で複数の医療費を合計することは可能です。

世帯合算の注意点としては、

・同じ健康保険に加入していること

・合算するには、一回の医療費が21000円以上であること

・ただし、70歳以上であれば21000円以下でも合算可能

ということが挙げられます。

計算例に関して、こちらのサイトが分かりやすいかと思いますので参考にしてください。

高額療養費の計算例

高額療養費制度の注意点

非常にありがたい高額療養費制度ですが、注意点もあります。

それは、高額療養費制度が適用されるのは、健康保険の範囲内だけということです。

入院時に必要な食事代・差額ベッド代・先進医療など、保険適用外の費用に関しては、全て自己負担となります。

ただ、差額ベッド代に関しては、こちらが要求して用意してもらわない限り、費用を支払う必要はないそうです。

また高額療養費制度が適用されるのは月初め~終わりの1ヵ月単位なので、月を跨ぐ入院などは注意が必要です。

例えば、上限額80,100円に該当する人が、20日間入院して15万円の医療費が発生した場合。

それがひと月の間であれば、高額療養費制度の申請ができます。

しかし、入院したのが月の終わり10日間~翌月10日間の合計20日間で、ひと月単位の医療費が75,000円となった場合。

月の上限額に達していませんので、高額療養費制度の適用が受けられないことになります。

よほどの緊急性がなければ、入院時期は相談した方が良いかも知れませんね。

高額療養費制度の申請(事後・事前)

高額療養費制度は基本的に事後申請です。

一旦窓口で自己負担分を支払ってから、申請をして数か月後に差額が支払われるようです。

ただ、家庭によってはこの負担も難しいこともあるでしょう。

そんな時は事前に限度額適用認定証を申請すれば、窓口で負担する金額が限度額のみで済むようになります。

70歳以上の方は申請しなくても限度額の負担のみとなりますが、低所得者層に当たる人は限度額適用認定標準負担額減額認定証が必要となるそうなので覚えておきましょう。

申請の方法は、こちらのサイトで分かりやすく解説されています。

高額療養費制度の申請手続き

わざわざ申請しなくても、マイナンバー制度によって自動的に窓口負担を少なくすることとかできないんでしょうか。

マイナンバーとは一体何だったのか…

まとめ

どれだけ健康な人でも、人生いつ何が起こるかは分かりません。

入院や手術による医療費は高額になりがちですが、高額療養費制度によってその負担は大きく軽減されます。

しかし、基本的にはこちらからアクションを起こさなければなりません。

知っているか知らないかではえらい違いになりますね。

もしかしたら病院で教えてくれるかも知れませんが、教えてくれなければ大損です。

高額療養費制度の存在を知っていれば、民間の医療保険で無駄に保障をたくさん付ける必要性もなくなります。

人によっては、医療保険も不要となるでしょう。

ただ、日本は少子高齢化が問題となっています。

今後、高額療養費制度も変更されていく可能性はあると思うので、その際には変更点をしっかり確認しておくことを忘れないでください。

おしまい。

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