高額療養費制度をわかりやすく解説!もしかしたらあなたの医療保険はいらないかも?

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日本では国民皆保険といって、基本的にすべての国民はなんらかの健康保険に加入するようになっています。

(国民)健康保険に加入していれば、医療費の自己負担は一般的に3割で収まりますが、100万円の医療費なら自己負担は30万円と考えると、高額なので心配になりますよね。

それに備えるために民間の医療保険に加入しましょうと言う人もいますが…

ちょっと待ったーッ!

実は、日本の保険には「高額療養費」という制度があり、このおかげで実際に負担する医療費は、そこまで大きくならないようになっているのです。

また、会社員であれば仕事ができない間の収入も保障されるので、こういった制度を知っていれば、あなたの加入している医療保険は必要ないかもしれませんよ。

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高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払うひと月の医療費が上限額を超えた場合、その超えた額が支給される制度です。

つまり、医療費が100万円で窓口で30万円の自己負担となっても、上限額を超えている金額は申請することで還付されるということです。

上限額は年齢・収入によって分けられています。

医療費の上限額

年齢に関しては69歳以下と70歳以上で分けられますが、収入は複数の分類があります。

まずは70歳未満の上限額から見ていきます。

69歳以下の上限額

69歳以下の上限額は、収入によって以下のように決められています。

適用区分上限額
年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上
国保:所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~役1,160万円
健保:標報53万円~79万円
国保:所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~役770万円
健保:標報28万円~50万円
国保:所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
年収~約370万円
健保:標報26万円以下
国保:所得210万円以下
57,600円
住民税非課税者35,400円

会社員なら健保の標準報酬額、自営業なら国保の所得に当てはまる箇所で計算します。

例えば、年収が370万円以下の人では、計算する必要なしに上限額は「57,600円」となっています。

もし50万円の医療費が発生すると、3割負担で15万円を支払いますが、高額療養費の上限が57,600円なので、申請すれば差額の92,400円が返ってくるのです。

あらかじめ手続きをしておくと、窓口の支払いが上限額だけで済みます。

年収370万円を超えると計算が必要ですが、まぁ難しいものではありません。仮に、年収370~770万円の人で50万円の医療費が発生した場合の上限額は、以下のようになります。

  1. 医療費(50万円)-267,000円=233,000円
  2. 233,000円×1%=2,330円
  3. 80,100円+2,330円=82,430円

ということで、この場合の上限額は82,430円となります。

70歳以上の上限額

70歳以上の上限額は、平成30年8月診療分から以下のようになっています。

適用区分上限額|外来
現役並み年収約1,160万円~
標報83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円
標報53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円
標報28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000)×1%
一般年収156万~約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満等
57,600円18,000円
(年14.4万円)
住民税非課税等Ⅱ 住民税非課税世帯24,600円8,000円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

低所得者Ⅰは、被保険者が市町村民税非課税者。低所得者Ⅱは、非課税者とその家族全員が市町村民税非課税者で、所得が一定基準を満たす者となっています。

非常にややこしいですが、70歳以上であれば窓口で高額療養費が適用された金額しか請求されないそうです。そのため、自分がどの所得区分に当て嵌まるのかを考える必要はありません。

実際に自分で経験していないので真相はわかりませんが…

多数回該当の制度

高額療養費では、さらに負担を軽減してくれる「多数回該当」という制度もあります。

多数回該当とは、過去12か月以内に3回以上の上限額に達したとき、4回目から上限額が下がるというものです。

多数回該当の負担額は、以下のようになっています。

所得区分69歳以下70歳以上
年収約1,160万円~の方140,100円
年収約770万~約1,160万円の方93,000円
年収約370万~約770万円の方44,400円
~年収約370万円44,400円
住民税非課税者24,600円適用なし

仮に1年間の長期入院になっても、4ヶ月目以降の医療費はこの金額で済みます。

入院が長期化したときのトータル費用は決して負担が軽いとは言えませんが、少しでも負担を軽減してくれる制度はありがたいですね。

世帯合算の制度

世帯合算とは、ひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限る)の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1ヶ月単位で合算することができる制度です。

…つまり?

1回が上限以下の支払いでも、家族含めて1ヶ月単位の合計で上限額を超えれば対象になるってことだ!

極端な話、4人家族でそれぞれが1ヶ月に3万円ずつ医療費を支払ったとき、それが上限を超えていれば差額分は還付されるということですね。

ただし、世帯合算は「同じ健康保険に加入していること」が条件です。

夫婦共働きでそれぞれが違う健康保険に加入していれば、世帯合算は適用されません。

また、69歳以下の場合は自己負担が21,000円以上でないと合算の対象にできません

例えば、4人家族で3人は月の医療費が3万円、1人は1万円だった場合、1万円の医療費は合算できず、合計9万円が高額療養費の対象となります。

ただし、70歳以上であればすべての医療費を合算できます。

ややこしいにゃ~。

それが日本さ!

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高額療養費制度の注意点

ここまで見てきたように、高額療養費制度は医療費の負担を大幅に軽減してくれるありがたい制度ですが、注意点もあります。

それは、高額療養費制度が適用されるのは、健康保険の範囲内に限られることです。

保険適用外である入院時の食事代・差額ベッド代・先進医療などの費用はすべて自己負担となります。

ただ、差額ベッド代はこちらが要求しない限り、費用を支払う必要はないそうです。

また、高額療養費制度が適用されるのは月初め~終わりまでの1ヶ月単位なので、月を跨ぐ入院や通院では注意が必要です。

例えば、上限額が80,100円+@に該当する人が、20日間の入院で14万円の医療費がかかったとします。

もし入院したのが月末の10日間から翌月の10日間になると、1ヶ月単位では7万円と上限に達していないので、高額療養費制度は適用されません。

よほどの緊急性がなければ、入院時期は相談したほうがいいかもしれませんね。

それが可能かどうかはわかりませんが。

高額療養費制度の申請

高額療養費制度は基本的に「事後申請」です。一旦窓口で自己負担分の支払いをしてから、申請して数か月後に差額が支払われます。

ただ、家庭によってはこの負担も難しいこともあるでしょう。

そんなときは事前に「限度額適用認定証」を申請すれば、窓口で負担する金額が上限額で済むようになります。

70歳以上の方は申請をしなくても限度額のみの負担となりますが、低所得者層に当たる人は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」が必要となるそうなので、覚えておきたいですね。

ややこしい呪文のような言葉ばっかり!こんなことせんでも、最初から上限額だけ払うようにしたらいいやん!

それが日本さ!

会社員には傷病手当金がある

高額療養費とは関係ありませんが、会社員が加入する健康保険では、怪我や病気で働けなくなったときに「傷病手当金」が出ます。

傷病手当金は給料の約2/3の金額が最長1年6ヶ月まで支給されるので、その間の収入がゼロになることはありません。

まぁ普段より少ない金額ではありますが、働けない怪我や病気ならその間は支出も減る可能性が高いですし、そこまで心配する必要もないでしょう。

高額療養費制度などを踏まえて医療保険は加入しましょう

医療費が心配で医療保険に加入している方が多いと思いますが、高額療養費制度や傷病手当金などのおかげで、思っている以上に負担は少なくなります。

こういったことを知らずに手厚い保障の保険に加入し、毎月高い保険料を支払っていると、貯まるものも貯まりませんよね。

民間の医療保険は、ある程度の貯蓄がある人には必要のない保険です。

働き始めて間もない方など、まだ貯蓄が少ない場合は医療費が大きな負担になる可能性が高いので、医療保険で備えておくのも悪くありません。

自営業なら傷病手当金がないので、働けなくなったときに備える意味で加入するのも1つの手段でしょう。

保険は基本的に、支払った保険料以上の保険金を受け取れないように設計されています。そうでないと、保険会社は事業になりませんからね。

万が一に備えたい気持ちはわかりますが、ほとんどの場合で損をするのが民間の保険です。

その保障が本当に必要な時期なら、加入するのは問題ないですが、いつまでも加入し続けるのはお金をドブに捨てているようなもの。

保険料で支払った分は、怪我や病気になったときにしか返ってきませんが、貯蓄をしておけば使い道は自由で、無駄な手数料を払う必要もありません。

僕は、医療保険は「貯蓄ができるまでの繋ぎ」として加入するだけでいいと考えています。いずれは医療保険に頼らなくてもいいように、普段の生活をしっかり過ごすことが大切ではないでしょうか。

まとめ

高額療養費制度、すげぇっす!

ただし、日本では高齢化によって医療費の問題が大きくなっています。

高額療養費がなくなることはないと思いますが、負担額が増加する可能性はおおいに有り得ると思うので、今後の情報はしっかり確認しておきたいですね。

その保険が必要かどうか、まずは保険とは何かを考えてみましょう。

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