【高額療養費制度】医療費は思うほど高額にならない…かも

日本の健康保険では、自己負担が3割で済むようになっています。それでも100万円の医療費がかかってしまえば、自己負担は30万円…とても高額ですね。

しかし、そんなときに役に立つのが「高額療養費制度」です。この制度のおかげで、僕たちが負担する医療費はそこまで大きくならないようになっています。

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高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払うひと月の医療費が限度額を超えた場合、その超えた額が支給される制度です。

つまり、窓口負担が30万円であっても、限度額を超えている部分は還付されるということですね。

医療費の限度額

肝心の医療費の限度額は、「年齢」と「収入」によって変わります。

収入に関しては複数の区切りがありますが、年齢は「70歳未満」と「70歳以上」で分けられます。

70歳未満の限度額

70歳未満の限度額は、収入によって以下のように決められています。

会社員なら健康保険、自営業者なら国民健康保険の所得に当て嵌まる限度額を見てください。

例えば、年収が370万円以下の人では、限度額は「57,600円」となっています。

その方が入院によって50万円の医療費が発生したとき、3割負担なら15万円が必要になります。収入から考えるとかなり大きな金額ですね。しかし、高額療養費制度のおかげで上限が57,600円となり、差額の92,400円は申請をすることで戻ってきます。

後ほど解説しますが、あらかじめ手続きをしておくと、窓口の支払いがこの限度額だけで済みます。

年収370万円以上に該当する人は、少し計算が必要になります。

例えば年収370~770万円の人で、50万円の医療費が発生した場合の計算です。

限度額の計算
① 総医療費(50万円)-267,000円=223,000円
② 233,000円×1%=2,330円
③ 80,100円+2,330円=82,430円

このような計算が行われ、結果として限度額は82,430円となります。

70歳~75歳の限度額

平成29年8月から限度額が変更され、以下のようになりました。

現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上で窓口負担が3割の人が該当します。

低所得者①は、被保険者が市町村民税非課税者。

低所得者②は、非課税者とその家族全員が市町村民税非課税者で、所得が一定基準を満たす者となっています。

非常にややこしいですが、70歳以上であれば高額療養費制度が適用された金額しか請求されないそうです。そのため、自分がどの所得区分に当て嵌まるのかを考える必要はありません。

75歳以上の限度額

75歳以上になると健康保険ではなく、「後期高齢者医療制度」に加入することになります。後期高齢者医療制度での限度額も、70~74歳までと同じです。

病気やケガをしやすくなる年齢ですが、後期高齢者医療制度になると窓口負担は「1割」で済みますし、やはり思ったほど医療費は発生しないのではないでしょうか。

多数回該当の制度

高額療養費制度には、「多数回該当」という制度があり、直近12ヶ月間で4回目以降の医療費を、さらに軽減してくれる制度になります。

多数回該当で負担するのは、以下の金額になります。

70歳未満
70歳以上

仮に、限度額が月80,100円程度の収入層の方であれば、4回目以降は上限が44,400円となるので、入院が長期化したときには非常にありがたい制度ですね。

世帯合算の制度

世帯合算の制度とは、「家族の医療費を合算」して高額療養費制度が適用できるものです。一人の医療費では上限額に届かなかったとしても、同じ月に家族が支払った医療費を合算することで上限額を超えた場合、差額分が戻ってきます。

ただし、世帯合算は「同じ健康保険に加入している家族」が条件となります。

夫婦共働きでそれぞれ違う健康保険に加入している場合や、同居の親が後期高齢者医療制度に加入している場合は適用されません。また、一人で複数の医療費を合計することは可能です。

世帯合算制度の注意点

  • 同じ健康保険に加入していること
  • 一回の医療費が21,000円以上であること
  • ただし、70歳以上であれば21,000円以下でも可能

計算例に関して、こちらのサイトが分かりやすいので参考にしてください。

高額療養費の計算例

高額療養費制度の注意点

非常にありがたい高額療養費制度ですが、注意点もあります。

それは、高額療養費制度が適用されるのは、「健康保険の範囲内」だけということです。保険適用外である入院時に必要な食事代・差額ベッド代・先進医療などの費用に関しては、全て自己負担となります。

ただ、差額ベッド代に関しては、こちらが要求して用意してもらわない限り、費用を支払う必要はないそうです。

また高額療養費制度が適用されるのは「月初め~終わりの1ヵ月単位」なので、月を跨ぐ入院などは注意が必要です。例えば、上限額80,100円に該当する人が、20日間入院して15万円の医療費が発生した場合。

それがひと月の間なら、高額療養費制度の申請ができます。

しかし、入院したのが月の終わり10日間~翌月10日間の合計20日間で、ひと月単位の医療費が75,000円となった場合は上限額に達しておらず、高額療養費制度の適用は受けられません。

よほどの緊急性がなければ、入院時期は相談した方が良いかもしれません。できるかどうかはわかりませんが…

高額療養費制度の申請

高額療養費制度は基本的に「事後申請」です。一旦窓口で自己負担分を支払ってから、申請をして数か月後に差額が支払われるようです。

ただ、家庭によってはこの負担も難しいこともあるでしょう。そんなときは事前に「限度額適用認定証」を申請すれば、窓口で負担する金額が限度額のみで済むようになります。

70歳以上の方は申請しなくても限度額の負担のみとなりますが、低所得者層に当たる人は「限度額適用認定標準負担額減額認定証」が必要となるそうなので覚えておきましょう。

申請方法はこちらのサイトで分かりやすく解説されています。

高額療養費制度の申請手続き

まとめ

どれだけ健康な人でも、人生いつ何が起こるかは分かりません。入院や手術による医療費は高額になりがちですが、高額療養費制度によってその負担は大きく軽減されます。

しかし、こちらがアクションを起こさなければならないので、知っているかどうかで大きな違いが生まれます。病院で教えてくれるかも知れませんが、教えてくれなければ大損ですよね。

高額療養費制度の存在を知っていれば、民間の医療保険で無駄に保障をたくさん付ける必要性もなくなりますし、人によっては医療保険も不要となるでしょう。

とはいえ、日本は少子高齢化が問題となっています。今後、高額療養費制度も変更されていく可能性はあると思うので、その際には変更点をしっかり確認しておくことを忘れないでください。


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